미소‧이음 프로그램 지원 신청서
기관명			대표자명
주소	( - )
담당자 정 보	성 명	전화번호	휴대폰		E-mail
프로그램(택1)	□ 미소 프로그램		□ 이음 프로그램
교육 운영개요	교육대상 : 예시) ○○사회복지관 노인 또는 장애인 등 15명 내외 교육날짜 : 예시) 매주 화요일 / 목요일 (4월부터 가능) 교육시간 : 예시) 오전 ( 10 ~ 12 ) 오후 ( ~ ) 교육장소 : 예시) □□사회복지관 컴퓨터실 ※희망 교육 일시 및 장소는 선정 후 협의를 통해 변경될 수 있습니다.
희망하는 교육내용	지원 받고자 희망하는 교육 내용을 기술해주시기 바랍니다.
참여자 적합성 및 특성	교육 대상자들의 특징에 대해서 자유롭게 기술해주시기 바랍니다.
교육지원의 필요성	교육지원의 필요성과 지원 기관의 프로그램 참여의지를 기술해주시기 바랍니다.
교육 이후 활동계획	교육 이후 지원 기관의 후속 활동 계획 방안을 상세히 작성해주시기 바랍니다.
홍보방안	지원 프로그램을 홍보할 방안(언론 및 보도자료 배포 계획 등)에 대해 자세하게 작성해주시기 바랍니다.
기타 특수사항	지역적 특수사항과 그 외 단체의 기타 특수사항들을 기재해주시기 바랍니다.
개인정보 제공동의	시청자미디어재단에서는 「개인정보보호법」제15조, 제17조, 제22조 및 24조에 따라 아래와 같이 동의를 얻고자 합니다. 아래 사항에 대해 읽어 보신 후, 동의 여부를 체크하여 주시기 바랍니다. ➊ 개인정보 수집 및 이용 ➤개인정보 수집ㆍ이용 목적 : 2022년 소외계층 미디어교육 사업을 운영함에 있어, 원활한 사업관리(신청자 및 참여자 명단, 심사 결과 보고, 교육 관리 등)를 위해 활용 ➤수집하려는 개인정보의 항목 : 성명, 전화번호, 휴대전화, 이메일 등 ➤개인정보 이용기간 및 보유기간 : 정보수집일로부터 2년 ➤동의를 거부할 권리 및 동의 거부에 따른 안내 : 귀하는 본 안내에 따른 개인정보 수집에 대하여 거부를 하실 권리가 있습니다. 본 개인정보 수집에 대하여 거부하시는 경우, 개인정보 누락에 의하여 신청서 심사는 진행하지 않습니다. ➋ 개인정보 제3자 제공 ➤제공받는 자 : 시청자미디어재단 ➤제공 목적 : 신청서 심사 및 교육 운영 ➤제공 항목 : 성명, 전화번호, 휴대전화, 이메일 등 ➤보유ㆍ이용 기간 : 이용목적 달성 시 폐기
	개인정보 수집 및 이용, 개인 정보 제3자 제공 동의					동의함 □
위와 같이 미소‧이음 프로그램 지원을 신청하고자 합니다. 2022년 월 일 단 체 명 : (직인) 시청자미디어재단 귀중

붙임2	미소‧이음 프로그램 지원 신청서